Introdução

A obesidade resulta do acúmulo excessivo de gordura que excede aos padrões estruturais e físicos do corpo. No mundo, há mais de um bilhão de adultos com sobrepeso e 300 milhões com obesidade, segundo a Organização Mundial da Saúde, a qual tem considerado a obesidade como uma doença desde 1991. No Brasil, é a terceira doença nutricional, apenas superada pela anemia e a desnutrição. Hoje, 70 milhões de brasileiros, quase um terço da população, estão acima do peso ou obesos. Estima-se que 1 milhão dessas pessoas sejam considerados morbidamente obesos. As causas mais frequentes são: A origem genética (distúrbios da leptina), distúrbios endócrinos (doenças de tireoide, das glândulas suprarenais, hipófise, gônadas) além de maus hábitos alimentares associados a vida sedentária. O termo obesidade mórbida foi criado por Payne em 1963, um cirurgião americano, para caracterizar o potencial de complicações decorrentes da obesidade. Causas da Obesidade Mórbida As razões para a obesidade são diversas e complexas. A obesidade não é simplesmente um resultado de alimentação excessiva.

Pesquisas têm demonstrado que, em muitos casos, uma causa significativa e fundamental da obesidade mórbida é a genética. Estudos demonstraram que, uma vez estabelecido o problema, esforços como programas de dieta e exercícios muito pouco adiantam para proporcionar um alívio eficaz a longo prazo.

Mas até que a doença da obesidade mórbida seja entendida melhor, o controle do peso excessivo é algo com o que os pacientes devem lidar durante a vida toda. Por isso, é muito importante entender que todas as intervenções médicas atuais, incluindo a cirurgia para perda de peso, (Cirurgia Bariátrica, cirurgia de redução do estomago ou cirurgia para obesidade mórbida) não devem ser consideradas curas médicas. São tentativas de redução dos efeitos do peso excessivo e alívio de sérias consequências físicas, emocionais e sociais provenientes da obesidade mórbida.

De um modo geral, a perda de peso pode ser obtida por dois caminhos: pela redução da capacidade de armazenamento do estômago e de sua velocidade de esvaziamento (cirurgias restritivas), ou pela exclusão de grandes segmentos de intestino delgado evitando que os nutrientes sejam absorvidos (cirurgias disabsortivas). Atualmente existem várias técnicas para tratamento da obesidade mórbida, sendo assim, cada técnica possui vantagens e desvantagens que devem ser analisadas em cada paciente. Durante a avaliação médica o cirurgião e o paciente decidirão juntos qual a melhor técnica a ser utilizada.

O tipo de cirurgia a ser realizado depende de alguns fatores como: grau de obesidade, perfil psicológico, hábitos alimentares, nível sociocultural, características pessoais como idade, sexo e outras variáveis estudadas caso a caso.

As técnicas restritivas mais utilizadas atualmente são a banda gástrica laparoscópica e a gastrectomia vertical laparoscópica ou "Sleeve Gastrectomy". As técnicas mistas são a cirurgia de Fobi-Capella ou Bypass Gástrico laparoscópico.

As técnicas disabsortivas são a derivação biliopancreática com gastrectomia distal (operação de Scopinaro) e a derivação biliopancreática com gastrectomia vertical com desvio duodenal (operação de Duodenal-Switch).

O Balão Intragástrico (BIB) é uma técnica restritiva, temporária e realizada por endoscopia.

A cirurgia do Bypass Gástrico, também chamada de Gastroplastia redutora, septação gástrica ou Capella por videolaparoscopia tem sido a mais utilizada.

A Cirurgia da Obesidade Mórbida é a solução moderna e definitiva para o fim da obesidade sendo um tratamento bastante eficaz na perda de peso e na sua manutenção a longo prazo.

A cirurgia tem riscos?

Os Riscos da Cirurgia

Toda cirurgia pode apresentar riscos inclusive risco de vida.

Atualmente as publicações médicas referem um risco de morte desta operação entre 0,1 a 0,4 %. Um risco pequeno, porém presente. Em questões práticas significa que um em cada mil pacientes operados pode evoluir com óbito.

Complicações também não são comuns, mas podem ocorrer em 1% dos casos.

Entre as complicações que mais preocupam o cirurgião estão a trombose venosa profunda que é o entupimento das veias da perna; pneumonia (infecção no pulmão); atelectasia (quando parte do pulmão murcha e não quer se expandir); e finalmente a fístula (quando há o extravasamento do conteúdo intestinal ou do estômago por uma abertura das costuras ou "grampeamentos" realizados durante a cirurgia) que, de todas as complicações é a que mais preocupa o cirurgião.

O que é uma fístula?

Fístula é quando ocorre um "vazamento" do conteúdo do estômago ou intestinal para dentro da cavidade abdominal. De todas as complicações que existem relacionadas à cirurgia, esta é a mais temida pelos cirurgiões. As causas do aparecimento das fístulas são variados: desde um ingesta alimentar exagerada pelo paciente nos primeiros dias de pós-operatório até uma "rejeição" do estômago aos "grampos" utilizados na cirurgia entre muitas outras causas. A incidência de uma fístula varia entre 0,5 a 1%, ou seja, varia de 1 em 100 a 1 em 200 cirurgias em serviços de cirurgia bariátrica experiência.

DOENÇAS RELACIONADAS À OBESIDADE - CIRURGIA DA OBESIDADE

A obesidade pode causar uma série de doenças conhecidas como co-morbidades e que aumentam em muito a taxa de mortalidade e diminuem a expectativa de vida destes pacientes.

As mais conhecidas são:

• Hipertensão arterial (pressão alta)
• Diabetes mellitus
• Cálculos (pedras) da vesícula biliar
• Depressão, baixa autoestima
• Doenças nas articulações (principalmente nos joelhos)
• Esteatose hepática (gordura no fígado)
• Doença do refluxo gastroesofágico
• Dificuldade para respirar durante o sono (apneia noturna)
• Cansaço fácil
• Úlceras e varizes de membros inferiores
• Impotência sexual no homem
• Doenças cardiovasculares como como infarto do miocárdio

CAUSAS - CIRURGIA DA OBESIDADE

As causas fundamentais da obesidade severa são desconhecidas. Há muitos fatores que contribuem para o desenvolvimento da obesidade, incluindo transtornos genéticos, hereditários, ambientais, metabólicos e alimentares. Há também determinadas condições médicas que podem resultar em obesidade, como o consumo de cortico-esteróides e hipotireoidismo.

Fatores Genéticos

Vários estudos científicos estabeleceram que os genes têm um papel importante na tendência de ganhar peso excessivo, sendo assim, seu peso tem uma correlação de 80% com as características de seus pais (hereditariedade). Provavelmente, temos diversos genes diretamente relacionados ao peso. Assim como alguns genes determinam a cor dos olhos ou altura, outros afetam nosso apetite, nossa capacidade de nos sentirmos cheios ou satisfeitos, nosso metabolismo, nossa capacidade de armazenar gordura e até nossos níveis naturais de atividade.

Fatores Ambientais

Os fatores ambientais e genéticos estão obviamente muito ligados. Se você tiver uma predisposição genética para obesidade mórbida, então o estilo de vida moderno e o meio ambiente podem dificultar ainda mais seu controle do peso. Ingestão calórica abusiva, longos períodos do dia sentado, transporte em veículos, sedentarismo, levando a baixo gasto calórico são as principais causas.

Metabolismo

Costumávamos pensar no ganho ou perda de peso somente como uma função de calorias ingeridas e, em seguida, queimadas. Consumir mais calorias do que queimá-las, faz você ganhar peso; queimar mais calorias do que ingeri-las, faz você perder peso.

Pesquisadores em obesidade agora falam sobre uma teoria chamada de "set point" (ponto de ajuste), um tipo de termostato no cérebro, que torna as pessoas resistentes ao ganho ou perda de peso. Se tentar ignorar seu ponto de ajuste, cortando drasticamente sua ingestão de caloria, seu cérebro responde abaixando o metabolismo e reduzindo a velocidade da atividade. Então, você ganha de volta qualquer peso que tiver perdido.

Outros fatores:

Fatores comportamentais como tabagismo, etilismo.

Fatores demográficos como idade, sexo e raça.

Fatores socioculturais como renda familiar, grau de escolaridade, estado civil.

Alterações hormonais (tireoide, hipófise, síndrome de Cushing).

Medicamentos

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A obesidade mórbida traz consigo um aumento do risco de uma expectativa de vida mais curta. Para pessoas cujo peso excede duas vezes seu peso corporal ideal, o risco de uma morte prematura é dobrado em comparação as pessoas que não são obesas. O risco de morte por diabetes ou ataque cardíaco é de cinco a sete vezes maior. Além das condições de saúde relacionadas à  obesidade, o ganho de peso por si só pode levar a uma condição conhecida como obesidade de "estágio final", quando não há opções de tratamento disponíveis para a maioria dos casos. Além disso, uma morte prematura não é a única consequência em potencial. Efeitos sociais, psicológicos e econômicos decorrentes da obesidade mórbida, embora injustos, são reais e podem ser especialmente devastadores.

Diagnósticos

O método mais usado para diagnóstico da obesidade é o cálculo do IMC ou seja, o índice de massa corporal, que é o peso (Kg) dividido pelo quadrado da altura (m). Clique aqui para realizar seu IMC.

Abaixo de 18,5 - Você está abaixo do peso ideal Entre 18,5 e 24,9 - Parabéns, você está e seu peso normal! Entre 25,0 e 29,9 - Você está acima de seu peso (sobrepeso) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade Grau I Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade Grau II 40,0 e acima - Obesidade Grau III

O excesso de gordura pode estar mais concentrado na região abdominal e tronco, o que define a obesidade do tipo andróide ou em maçã, mais frequentemente encontrada no sexo masculino. Quando a gordura encontra-se principalmente na região dos quadris, a obesidade é definida como ginóide, inferior, glúteo-femoral ou em pêra, mais frequentemente observada nas mulheres.

Excesso de gordura localizada na região abdominal ou tronco, mais frequente no sexo masculino.

Apresenta maior correlação com complicações cardiovasculares e metabólicas.

Excesso de gordura localizada na região dos quadris, mais frequente em mulheres.

Apresenta maior correlação com complicações vasculares periféricas e problemas ortopédicos e estéticos.

A relação cintura-quadril é definida pela divisão do maior perímetro abdominal pelo perímetro dos quadris com o indivíduo em decúbito dorsal. Valores superiores a 0,8 em mulheres e 0,9 em homens definem a distribuição central de gordura.

A medida isolada da circunferência da cintura também é um método utilizado para avaliação de risco. Os limites normais são de até 95cm para homens e 80cm para mulheres.

A Bioimpedância é um método utilizado para avaliar a composição corporal, que é representada pela divisão do peso do nosso organismo, em massa magra (músculos, ossos e vísceras), massa gorda (gordura) e água corporal total.

Substitui com vantagem o método da somatória das medidas da espessura das pregas cutâneas.

Aceita-se como valores normais:

< que 25% de tecido adiposo para homens

< que 33% de tecido adiposo para mulheres

Tratamento Clínico

Infelizmente, o tratamento clínico de indivíduos muito obesos apresenta resultado muito ruim, com reganho do peso na maioria das vezes. Dieta rigorosa, exercícios físicos frequentes e medicações anorexígenas podem ser efetivos no controle dos pacientes com sobrepeso e obesidade leve a moderada (IMC entre 25 e 40Kg/m2). Entretanto, apenas 3% dos pacientes se beneficiam desse tipo de tratamento a longo prazo. O tratamento clínico tem seu lugar na preparação dos pacientes super obesos para a cirurgia, pois a perda de peso de 5% a 10% prévia ao procedimento cirúrgico contribui para redução de algumas complicações cirúrgicas bem como facilita o ato operatório.

Quando Operar?

A cirurgia bariátrica ou da obesidade é atualmente um dos principais tratamentos para a obesidade mórbida. Consiste no único método que leva à  perda de peso prolongada e reduz os riscos de complicações e morte por doenças associadas.

Os candidatos á realização da cirurgia bariátrica são pacientes com índice de massa corpórea igual ou superior a 40kg/m2 que tentaram tratamento clinico bem orientado e não obtiveram resultado satisfatório nos últimos dois anos. Também são candidatos a cirurgia de obesidade, pacientes com índice de massa corpórea entre 35 e 40kg/m2, associado a doenças como hipertensão arterial, dislipidemias (colesterol e triglicérides elevados) ou ainda diabetes, apneia do sono ou artropatias do joelho, tornozelos e coluna.

Em maio de 2005, o Conselho Federal de Medicina regulamentou as indicações e os tipos de procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados no Brasil para tratar os pacientes com obesidade mórbida (Resolução CFM no 1766/05 de 13 de maio de 2005).

    1. IMC > 40 independente da presença de comorbidades.

    2. IMC entre 35 e 40 na presença de comorbidade confirmada.

    3. IMC entre 30 e 35 na presença de comorbidade(s) que tenha(m) obrigatoriamente a classificação "grave" por um medico especialista na respectiva área da doença.

A Cirurgia é Eficaz?

A Cirurgia da Obesidade Mórbida é a solução moderna e definitiva para o fim da obesidade sendo um tratamento bastante eficaz na perda de peso e na sua manutenção a longo prazo, evitando também que doenças associadas como o diabetes apareçam. Existem diversos tipos de cirurgia. As opções se relacionam diretamente com o grau de obesidade, perfil do paciente e outras variáveis estudadas caso a caso. A cirurgia do Bypass Gástrico, também chamada de gastroplastia redutora, septação gástrica ou Capella por videolaparoscopia tem sido a mais utilizada.

Avaliação Pré-Operatória

Os candidatos à  cirurgia para redução de peso devem ser submetidos à uma avaliação pré-operatória completa com a finalidade de identificar e tratar fatores de risco que possam alterar o bom resultado do procedimento cirúrgico. As avaliações multidisciplinares constam de endocrinologista, nutricionista, psicólogo ou psiquiatra, cardiologista e pneumologista (se necessário), ortopedista (se necessário) e anestesiologista. realização de endoscopia digestiva alta, ecografia de abdome total, raio X de tórax, eletrocardiograma e outros exames que forem necessários

• Hemograma completo
• Coagulograma
• Fosfatase alcalina
• Sódio
• Potássio
• Creatinina
• Uréia
• Glicemia de jejum
• Cálcio
• Zinco
• Magnésio
• Ferro sérico
• Lipidograma completo
• Ferritina
• Transferrina
• Cortisol
• Parcial de urina
• TGO
• TGP
• Bilirrubina total e frações
• Albumina
• TSH
• T3
• T4 livre
• Ácido úrico
• Hemoglobina glicada A1c
• Ácido fólico
• Capacidade de lig. Ferro
• Vitamina B12
• Vitamina D
• Paratormônio
• Insulina
• Cálcio urinário